¿Cómo ordenar el trabajo en la rehabilitación?

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En el artículo de hoy te vamos a ayudar a organizar el acompañamiento durante una rehabilitación y además te vamos a compartir los detalles sobre un novedoso y efectivo modelo que podrás aplicar en las rutinas de tus deportistas y clientes.

¿Arrancamos?

Introducción

Una de las primeras preguntas que surgen cuando empezamos a programar las rehabilitaciones de los pacientes es: “¿cómo ordenamos el trabajo?”.

Si bien en la universidad nos enseñaron algunas premisas básicas como:

  • De lo fácil a lo difícil
  • De lo simple a lo complejo
  • De lo aislado a lo integrado, sabemos que todavía hay muchos interrogantes pendientes que nos siguen haciendo ruido.

 Algunos de ellos son:

  • ¿Cómo estructurar un programa de rehabilitación?
  • ¿Existe un orden de prioridad?
  • ¿Cómo progresar un ejercicio, un trabajo específico o una rehabilitación entera?

Buscando información para resolver esta problemática, encontramos artículos muy interesantes que nos ayudaron a responder estas preguntas. Dichos artículos presentan algunas estrategias heurísticas aplicables a un sinfín de patologías. 

Como sabemos, la prescripción del ejercicio forma parte de las habilidades básicas de la práctica de fisioterapia, aunque puede ser una tarea desafiante. El uso de modelos teóricos puede facilitar la integración del conocimiento e influir en el razonamiento clínico. Sin embargo, existen modelos teóricos limitados para apoyar el proceso de prescripción y progresión del ejercicio.

¿Por qué progresar una rehabilitación?

La progresión se describe como “el acto de avanzar hacia un objetivo específico”. Varios factores clave influyen en la decisión de avanzar o retroceder en un ejercicio. Aun así, la decisión de cuándo, cómo y porqué modificar un estímulo externo puede ser abrumadora. 

La progresión de un ejercicio dado (o un conjunto) aumentará la cantidad de información disponible con la que el paciente deberá lidiar. Sin embargo, si dicha progresión es muy rápida, la capacidad del individuo de interpretar esa información no habrá aumentado y resultará en la falla de las tareas. Esto es muy importante ya que podría predisponer a la re-lesión o a una lesión secundaria.

El período requerido para dominar una tarea ha sido descrito como una función lineal que comienza muy rápidamente con la introducción de la nueva tarea, y luego entra en una meseta o se enlentece a lo largo del tiempo a medida que la práctica continúa. Como se ha sugerido, las respuestas biológicas y neurales al ejercicio no se comportan de una manera realmente lineal y, como tal, se requiere un enfoque específico para la progresión del plan de rehabilitación.

Es por eso que como concepto general, es muy importante destacar que un plan de rehabilitación seguro y efectivo siempre debería ser de bajo riesgo y alta demanda, además de ser variado e individual, pero sobre todo específico para así garantizar el progreso, la confianza y evitar la monotonía.

Uso de modelos teóricos.
Periodización y programación


Generalmente, los kinesiólogos que tengan una comprensión de la fuerza y el acondicionamiento estarán familiarizados con los modelos de periodización que estructuran los planes de rehabilitación en fases (micro, meso, macrociclo). Estos modelos encuentran su origen en el Síndrome General de Adaptación de Seyle (1956), y resaltan la fase de súper compensación de la adaptación física en respuesta a un estresor.

Vale recordar que los modelos de periodización fueron desarrollados con el fin de estimular efectivamente la adaptación a través de la manipulación de un rango de variables, mientras se evita cualquier inadaptación.

El enfoque clásico (o “lineal”), está caracterizado por un aumento en la intensidad que se corresponde con una disminución del volumen a través de un ciclo. Los modelos han evolucionado a programas “no-lineales” que tienen en cuenta la naturaleza variable de la súper compensación de las funciones metabólicas, neurales y motoras, ninguna de las cuales ocurre de manera lineal. Estos modelos pueden asistir a los terapeutas y a los entrenadores con el planeamiento de las cargas de trabajo y las variaciones, pero fallan en proveer una base clara para la progresión o regresión de un estímulo en un ejercicio dado.

PERIODIZACIÓN

Cuando hablamos de periodización, nos referimos al macro-manejo de las fases de un estímulo con respecto al tiempo con el fin de alinearse estratégicamente al objetivo final de la rehabilitación. También podríamos caracterizarla como la división del plan de trabajo en fases pequeñas y diferentes, siendo de alguna manera una forma de separar el programa en segmentos más manejables. En consecuencia, una comprensión básica del proceso de periodización le permite al kinesiólogo planificar la vuelta al deporte luego de una lesión.

PROGRAMACIÓN:


Si hablamos de programación, nos referimos al micro-manejo de las dosis con respecto a la fase. El objetivo es estructurar las variaciones en los trabajos propuestos para modular la fatiga y optimizar las adaptaciones.

Proponiendo un nuevo modelo

A continuación, les presentamos un novedoso modelo que busca simplificar el proceso de razonamiento detrás de la prescripción de ejercicios específicos, o de uno más largo. Tengan en cuenta que el mismo podría ser aplicado con facilidad a diferentes ejercicios y dentro de cualquier circunstancia, no exclusivamente a la rehabilitación.

Este original modelo tiene como finalidad que los terapeutas visualicen las progresiones graduales de cualquier ejercicio y a su vez las tengan en cuenta para razonarlas en forma clínica. 

En este modelo, el primer bloque es el nivel más controlado de un ejercicio o un conjunto de ellos. Como se ve en el ejemplo de la sentadilla, podemos partir de una opción con peso corporal y pensar las progresiones a futuro: sumar peso (Front Squat), progresar a una posición asimétrica (Bulgarian Squat) o unipodal (Single Leg Squat). Incluso podríamos pensar lo opuesto y realizar las regresiones de la sentadilla con peso corporal. Cabe destacar que cada bloque o, en este caso, cada ejercicio presenta un sinfín de opciones para generar variaciones.

El ejercicio es controlado externamente al monitorear los patrones de movimiento, proveer de la retroalimentación necesaria sobre la técnica y limitar la mayor cantidad de variables posibles. Este es el único elemento del ejercicio que permanecerá consistente a lo largo del proceso de progresión o regresión.

Incluso, podemos pensar la progresión de la tarea en función del objetivo deportivo final. La siguiente progresión podría sumar un componente extrínseco al ejercicio como el cambio en el estímulo o el ambiente en donde el ejercicio es realizado (tipo de superficie, ambiente, dificultad de la tarea, etc.).

El componente inicial del ejercicio permanece igual, pero con la suma del segundo componente, siendo posteriormente progresado otra vez con el tiempo. La prescripción de ejercicio no es una progresión totalmente lineal y además, este cambio, asegura que el agregado del nuevo estímulo no sobrecargue al paciente con varios componentes y así mantenga la correcta ejecución de la tarea. Esto también es importante para proteger adecuadamente las estructuras en recuperación.

En términos de periodización, podemos pensar el mismo modelo práctico para sumar bloques específicos de trabajo. Como vemos graficado, un estímulo puede ser removido y reemplazado por uno diferente antes de ser combinados en una etapa posterior y, por ende, sumado a la progresión general con el tiempo. El número de estímulos añadidos depende del ejercicio y de los objetivos de la rehabilitación,de modo que el número de etapas y de progresiones es virtualmente ilimitado y depende del sujeto.

El número de bloques de estímulo externo que puede sumarse a este modelo podría continuar más allá de lo que vemos en la gráfica, dado que el terapeuta podría sumar otros componentes o elementos de la demanda deportiva. La figura demuestra una progresión muy simple y directa de una serie de ejercicios. La capacidad del terapeuta de sumar o remover “bloques” permite la flexibilidad ante situaciones complejas.

Para varios terapeutas lograr un programa variado puede representar un desafío importante, más allá de que se espera que ellos le devuelvan al deportista el mismo nivel previo a la lesión. Esto crea nuevos desafíos en función de mantener los diferentes objetivos de entrenamiento neuromusculares y metabólicos, asegurándose que el deportista no sólo esté recuperado de la lesión aislada, sino también que posea el nivel de capacidad global que le permita entrenar sin riesgo de una lesión secundaria.

Como podemos observar en el cuadro anterior, este modelo forma parte de programas periodizados más largos y facilita la visualización de cómo un ejercicio singular o un conjunto de ejercicios puede ser progresado a otro, para que luego comience su propio progreso.

Antes de que un deportista vuelva a su entrenamiento o competencia, sea individual o en equipo, el mecanismo de lesión original debe ser reproducido en un ambiente controlado. La rehabilitación estará incompleta si no se han hecho movimientos deportivos específicos a la posición que ocupa el deportista.

El bloque final de la rehabilitación debe ser específico al deporte y al jugador, debe replicar las demandas del deporte y las decisiones que el sujeto se espera que tome, incluyendo el equipamiento, los patrones de movimiento y el nivel de fatiga requerido para que el jugador compita y entrene de forma segura. 

Siendo así, podemos decir que la estructura ambiental del programa de rehabilitación es una responsabilidad importante del terapeuta. Limitar factores externos como el clima o la condición de la superficie también incide en la progresión.

Ejemplo sobre reconstrucción de ligamento cruzado anterior

El plan inicial se enfoca en los aspectos preparatorios para una rehabilitación más demandante, abordando las alteraciones como el rango de movimiento, fuerza de cuádriceps y marcha normalizada. Estos atributos de la limitación funcional están normalmente abordados dentro de las primeras 6-8 semanas después de la cirugía. A cada objetivo de trabajo, como los anteriormente mencionados, se le puede asignar un bloque de trabajo donde cada uno contenga un ejercicio o una serie de ellos con su dosificación y progresión. Cumplido los objetivos, está en el terapeuta la decisión de remover, sostener o progresar el bloque mismo. 

Posterior a los objetivos iniciales, existe una fase de transición donde el foco se gira hacia una recuperación más basada en la función. A medida que progresa se puede dividir en diferentes microciclos. Por ejemplo: estabilización dinámica y fuerza de core, fuerza funcional, desarrollo de potencia y simetría en el rendimiento deportivo, etc.

Este marco propuesto asume que es necesario cierto tiempo para completar cada microciclo antes de la progresión a la siguiente. Idealmente, este será el caso para la seguridad del deportista y la prevención de una re-lesión, pero también para la vuelta al deporte a un mayor nivel que el previo.

Conclusión

Según lo analizado en este artículo podemos afirmar que este nuevo modelo es muy interesante porque:

– Provee una herramienta segura para asistir al razonamiento clínico seguro y lógico.
– Ofrece flexibilidad en entre etapas.
– Propone que cada profesional tenga una serie diferente de ejercicios favorecedores para lograr el mismo resultado.
– Permite las preferencias y experiencias personales sin perder el foco en los resultados clínicos.
– No se restringe a una sola lesión o procedimiento post-quirúrgico, sino que puede ser usado en cualquier diseño de rehabilitación.

* Por último es necesario recordar que sumar y remover bloques de trabajo, o sub-componentes de una habilidad para construir una progresión paso a paso, ayudará a los terapeutas en la prescripción efectiva de los ejercicios.

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