Recomendaciones para la recuperación de la función de los isquiotibiales después de una reconstrucción de ligamento cruzado anterior

Es importante optimizar el proceso de recuperación funcional para mejorar los resultados del paciente después de una lesión tan severa como la ruptura, y posterior reconstrucción, del ligamento cruzado anterior (RLCA). Con esto nos referimos a la recuperación de la función muscular de los isquiosurales (también denominados isquiotibiales), particularmente cuando se utiliza un autoinjerto de isquiotibiales ipsilateral. Los déficits en la función flexora de la rodilla después de RLCA se asocian con:  

• un mayor riesgo de osteoartritis de rodilla; 
• una alteración en la calidad de la marcha y del gesto deportivo;
• un aumento de probabilidades de lesiones recurrentes.

Para lograr una mejor recuperación, es necesario tener en cuenta muchos factores. Entre ellos se encuentran los tipos de fuerza a recuperar (p. ej., máxima, isométrica, explosiva), los principios de programación específicos (p. ej., programa de fuerza periodizado) y la selección de ejercicios. Es necesario saber cómo entrenar los isquiotibiales, sobre todo cuando se trata de un atleta con RLCA.

¿Qué implican y a que se deben los déficits en los isquiosurales luego de una RLCA?

Sabemos que hay un riesgo 10,6 veces mayor de una lesión recurrente al retornar al deporte y un déficit adicional del 10% en la relación de fuerza flexora-extensora de la rodilla. Los déficits dependen en parte de los niveles de función de la persona antes de la cirugía, de los factores de rehabilitación y de la técnica quirúrgica (injerto) específica utilizada.

Los déficits residuales después de RLCA también pueden deberse en parte a un proceso de rehabilitación insuficiente. Las razones se han asociado al volumen, la intensidad y la frecuencia escasa de la rehabilitación para abordarlos. Otro problema es la inhibición neuromuscular crónica que da como resultado una capacidad reducida para activar voluntariamente los isquiosurales durante los esfuerzos excéntricos.

Consideraciones claves en el diseño de programas de rehabilitación: 

1. Lograr una carga óptima y funcional:  

La carga óptima dependerá de varios principios del entrenamiento, como la intensidad del ejercicio, el volumen, el tiempo bajo tensión y el descanso entre series de ejercicios. Cuando hablamos de carga, nos referimos a la cantidad de peso asignado a una serie de ejercicios y es probablemente la variable más importante en el diseño del programa de entrenamiento de fuerza.

Las resistencias pesadas también parecen ser esenciales para promover adaptaciones en la tasa de desarrollo de la fuerza y, específicamente, la fuerza excéntrica máxima. Las resistencias más ligeras usadas hasta llegar cerca de la fatiga (p. ej., esfuerzos sostenidos o repeticiones altas con una recuperación mínima entre series) son eficaces para entrenar la capacidad de trabajo/resistencia muscular.

Inicialmente, el programa de entrenamiento debería enfocarse en la hipertrofia muscular, con volúmenes más altos y con cargas moderadas (p. ej., 6 a 8 series de 8 a 12 RM). Luego, este período puede ser seguido por un mayor enfoque en la fuerza máxima (y mejoras en la activación neuromuscular), con cargas de resistencia más altas y un volumen moderado. Finalmente, se recomienda una transición al entrenamiento de fuerza y potencia explosiva. En las etapas finales antes del retorno al juego, deberíamos incluir un entrenamiento de fuerza de muy alta intensidad y bajo volumen (p. ej., 5RM).

2. Adicionar algunos conceptos de prevención de lesiones musculares e incorporar ejercicios excéntricos: 

El entrenamiento excéntrico sobrecarga el músculo, mejora la masa muscular, la fuerza y la potencia en mayor medida que el entrenamiento concéntrico.

3. Equilibrar el uso de ejercicios dominantes de rodilla y de cadera:

La debilidad en la fuerza de extensión de la cadera se identificó como un factor de riesgo prospectivo para padecer lesiones de isquiosurales en velocistas de élite. Además, la debilidad de los extensores de la cadera puede contribuir a un patrón motor alterado en el plano sagital, lo que lleva a un aumento de los patrones motores de carga de la rodilla. Por lo tanto, es importante considerar tanto la fuerza de los flexores de la rodilla como la de los extensores de la cadera.

Hay evidencia que sugiere que los isquiotibiales se activan de manera heterogénea durante una variedad de ejercicios. Se cree que los ejercicios dominantes de rodilla (p. ej., curl de piernas prono y curl nórdico) se activan de forma preferencial y dan como resultado adaptaciones específicas a la exposición crónica de la cabeza corta del bíceps femoral y el semitendinoso. Los ejercicios de extensión de cadera (p. ej., el peso muerto con piernas rígidas o el ejercicio de extensión de cadera de 45°) parecen involucrar en mayor medida al semimembranoso y a la cabeza larga del bíceps femoral, lo que también da como resultado adaptaciones más específicas. Esto remarca la necesidad del uso de un enfoque equilibrado de ejercicios dominantes de rodilla y de cadera para trabajar toda la musculatura de los isquiosurales.

1. Pensar en recuperar fuerza funcional no solo de forma aislada: 

A fin de evitar lesiones, como hemos dicho, los músculos isquiotibiales deben funcionar de manera excéntrica, principalmente durante tareas complejas tales como aceleración, desaceleración y carrera de velocidad. Hay evidencia de que la debilidad de ciertos músculos en la región lumbo-pélvica-cadera o “central” puede aumentar el riesgo de lesiones en las extremidades inferiores y/o el LCA y los isquiotibiales. Por ende, se recomienda utilizar el reentrenamiento neuromuscular con el reaprendizaje de patrones motores durante los movimientos de tipo deportivo para mejorar tanto la cinética (fuerza/capacidad neuromuscular) como la cinemática. 

Se ha demostrado que el entrenamiento neuromuscular que involucra saltos, aterrizajes y tareas de tipo pliométrico reduce la tasa de lesiones del LCA a la mitad. La capacidad de desarrollar fuerza rápidamente, así como a altas velocidades musculares, es importante para producir fuerza durante los movimientos deportivos rápidos. Debemos considerar el rendimiento neuromuscular “explosivo” de los isquiotibiales y la capacidad asociada de aumentar la activación neuromuscular de niveles bajos a altos.  

Un factor clave del entrenamiento neuromuscular eficaz es equilibrar el uso de ejercicios tanto aislados como funcionales para:

• mejorar la fuerza muscular; 
• abordar los factores que influyen en la calidad del movimiento; 
• optimizar la coordinación muscular y el patrón motor durante las tareas básicas y deportivas. 

Se recomienda la inclusión de entrenamiento correctivo lumbo-pélvico-cadera y ejercicios de fuerza neuromuscular funcional. Entre ellos se encuentran las tareas fundamentales (p. ej., sentadillas con una sola pierna/peso muerto con piernas rígidas), los ejercicios balísticos y de aterrizaje, la pliometría y el entrenamiento de agilidad. Sumado a esto incluimos el fortalecimiento específico aislado de los isquiotibiales como parte de un enfoque holístico para el reacondicionamiento de los mismos.

Resumen y recomendaciones para la implementación de una recuperación funcional de isquiotibiales a través de la rehabilitación de la RLCA:

Aunque no hay consenso sobre el proceso de recuperación funcional después de ACLR, el trabajo reciente se ha dedicado a estandarizar el proceso de rehabilitación del LCA. La mejor práctica actual para la rehabilitación del LCA parece implicar la rehabilitación basada en criterios a través de una serie de etapas. El proceso de recuperación funcional puede dividirse, en líneas generales, en preoperatorio, rehabilitación en etapa temprana, intermedia y tardía, y entrenamiento de vuelta al deporte – conocido en inglés como RTS (return to sport).

Existen diferentes niveles de tareas funcionales que incluyen carga de peso, control de cargas elevadas (aterrizaje, salto/pliometría) y tareas específicas de tipo de deporte (velocidad, cambio de dirección y agilidad). Se pueden caracterizar según el nivel de intensidad y especificidad.

En términos de intensidad, es importante tener en cuenta tanto la carga articular externa (p. ej., las fuerzas de reacción del suelo, la tasa de desarrollo de fuerza, la carga y el volumen) como los pares/momentos articulares internos y la activación muscular. Hay una transición progresiva de carga baja a alta, estática a dinámica rápida, aislada a funcional, e isométrica a excéntrica. Cada tarea puede tener beneficios únicos en un momento particular del proceso de recuperación, por lo que saber cuándo usar cada tarea y de qué manera son aspectos claves del “arte” de la rehabilitación o reacondicionamiento. 

1. Etapa temprana: 

La rehabilitación en etapa temprana se enfoca en resolver el dolor y la inflamación, como también recuperar suficiente rango de movimiento de la articulación de la rodilla, y las actividades de la vida diaria. Esto incluye la capacidad de caminar sin muletas y la minimización de la atrofia muscular. Reducir los déficits de fuerza de los flexores de la rodilla durante la etapa inicial haría mucho más fácil la recuperación de la fuerza durante la etapa intermedia de la rehabilitación.

2. Etapa intermedia: 

Esta etapa tiene tres objetivos principales: 

• Resolución de las asimetrías de fuerza de los músculos grandes; 
• Restauración de la calidad del movimiento durante las tareas motoras básicas (tareas funcionales con carga de peso y trote en cinta rodante);
• Reacondicionamiento de la condición física.

En lo que respecta al acondicionamiento de los isquiosurales, se usarán cargas de bajas a moderadas junto con modalidades complementarias, como el entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo para restaurar el volumen muscular y la capacidad de trabajo. Se recomienda un equilibrio de ejercicios dominantes de rodilla y cadera con un enfoque en acciones isométricas o concéntricas. La progresión se basa en la experiencia clínica en lugar de criterios específicos. Sin embargo, esto implica una transición a ejercicios tanto aislados como funcionales con cargas moderadas (6-12 RM) para maximizar el volumen muscular y reducir el déficit de fuerza muscular.

3. Etapa tardía: 

El programa utiliza un enfoque equilibrado de fortalecimiento aislado de alta carga, ejercicios de fuerza funcional, reentrenamiento del patrón motor y reacondicionamiento en el campo. Su objetivo es preparar de manera óptima a un atleta de manera segura para el retorno al deporte con bajo riesgo de volver a lesionarse y, en términos de función de los isquiotibiales, tiene como objetivo:

• la normalización completa de la fuerza aislada de los músculos flexores de rodilla y extensores de la cadera; 
• la optimización del control de los isquiotibiales durante tareas de tipo deportivo;
• la restauración completa de la fuerza excéntrica en longitudes musculares largas;
• la restauración de la fuerza máxima y explosiva en todas las velocidades. 

Restaurar el rendimiento muscular explosivo es un aspecto clave de la rehabilitación de última etapa y del RTS. La evidencia sobre el uso de carreras de alta velocidad o sprints indica ganancias similares en la fuerza muscular máxima excéntrica en comparación con el curl nórdico.

Conclusión: 

Se recomienda utilizar un enfoque holístico para apuntar a la recuperación de la fuerza de los flexores de rodilla y extensores de cadera, así como la función multiplanar. Esto debería implicar un programa de entrenamiento de resistencia periodizado alineado con el enfoque de recuperación funcional del LCA. Se recomienda un enfoque progresivo de entrenamiento aislado de baja intensidad a entrenamiento funcional y de alta intensidad. El último estará alineado con el estado general de la rodilla con detección de la función de los isquiosurales como parte de la recuperación funcional basada en criterios del RTS. 

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