Rehabilitación del LCA: Implicancias de las asimetrías

 TEMA:

Introducción

Una razón potencial para que esto ocurra pueden ser las limitaciones funcionales y déficits residuales que pueden persistir por un mínimo de 2 años después de la cirugía.

Hoy hablaremos un poco sobre este tema que tanto nos preocupa pero para ello debemos comprender algunos términos básicos que nos ayudarán a superarlo.


Sabemos que la lesión del ligamento cruzado anterior es un evento terrible, por no decir catastrófico, y que existe un riesgo alto de volver a lesionarse.

¿Qué es el CMJ?

El salto con contramovimiento (“CMJ”, por sus siglas en inglés) es una evaluación de la capacidad de desplazar el centro de gravedad mediante una triple extensión de ambas piernas. Se realizan acciones excéntricas y concéntricas rápidas, evaluándose ciertos componentes cinéticos clave.

A su vez, al ser una tarea bipodal, permite la compensación entre miembros (preferencia sobre el lado sano) en presencia de déficits residuales. Por lo tanto, las evaluaciones en busca de asimetrías están justificadas a la hora de tomar decisiones con respecto a una rehabilitación. Sin embargo, para que se clasifique como una asimetría “anormal”, primero debemos establecer un perfil de asimetría “normal” en las diferentes etapas de la rehabilitación y compararlo con atletas “sanos”.

Se estarán preguntando ¿qué sucede con el rendimiento de las variables del CMJ durante las diferentes etapas de la rehabilitación? y ¿cómo se comparan éstas con las obtenidas de personas sanas?

Para explicar esto, tomaremos un caso concreto.

El estudio que les presento (Read 2020 y cols) examinó una variedad de parámetros cinéticos de un CMJ en jugadores de fútbol profesionales.

Se incluyeron aquellos que se habían sometido a una ACLR y se encontraban en diferentes etapas de su rehabilitación (<6, 6-9 y >9 meses). Luego, se compararon los rendimientos de cada grupo entre sí con el de los sujetos sanos.

Para ello, un total de 370 futbolistas masculinos fueron divididos en 4 grupos: grupo 1 (<6 meses después de ACLR), grupo 2 (6-9 meses después de ACLR), grupo 3 (>9 meses después de ACLR) y grupo 4 (sujetos sanos).

En principio, se realizaron tres pruebas de CMJ en las cuales se analizaron las siguientes variables:

1) altura del salto,
2) fuerza pico y promedio de la fase concéntrica y excéntrica,
3) desaceleración excéntrica,
4) impulso concéntrico,
5) asimetrías.

Ahora, veamos los resultados, ¿qué diferencia hubo entre las pierna lesionada en grupo con respecto a las personas sanas?

Como resultado se encontró que la altura del salto aumentó linealmente a mayor tiempo post cirugía; sin embargo, no se observaron diferencias entre el grupo de 6-9 meses y el de >9 meses. El rendimiento permaneció significativamente reducido en comparación con los sujetos sanos (Tabla 2) y se observó una tendencia similar para el pico de potencia.

Por otro lado, es importante destacar que el pico de fuerza concéntrica, la tasa desarrollo de la fuerza de la desaceleración excéntrica y el pico de las fuerzas de reacción vertical del suelo fueron significativamente más bajos en la extremidad afectada en comparación con la extremidad dominante de los sujetos sanos (Tabla 3, tamaños de efecto entre moderado y muy alto).

Otro dato importante: el impulso concéntrico también fue significativamente menor en la extremidad afectada en el grupo de 6-9 meses en comparación con los atletas no lesionados.

Se mostraron diferencias significativas entre los grupos lesionados solo para el pico de las fuerzas de reacción vertical del suelo, los atletas con <6 meses post cirugía registraron valores más bajos (vs >9 meses). Excepto por el promedio de fuerza excéntrica, se evidenció una tendencia hacia la menor asimetría en los atletas que estaban más lejos de la cirugía. Entre los 3 grupos de lesionados, se mostraron diferencias significativas solo para el impulso concéntrico y el pico de fuerza concéntrica; específicamente, los valores más bajos estaban presentes en los atletas que tenían > 9 meses que en los que tenían < 9 meses.

¿Qué encontraron con respecto a la simetría entre extremidades?

Cada grupo de ACLR mostró diferencias significativas entre las extremidades para todas las variables (Tabla 3), viéndose una mayor producción de fuerza en la extremidad sana (tamaños de efecto de pequeños a grandes).

Estas asimetrías fueron menores a mayor tiempo posterior a la cirugía; sin embargo, siguieron siendo significativamente mayores incluso >9 meses después de la ACLR en comparación con los sujetos sanos.

En el grupo sano, el impulso de desaceleración excéntrica, el promedio de fuerza excéntrica y el pico de las fuerzas de reacción vertical del suelo al aterrizaje estuvieron significativamente aumentados en la extremidad izquierda, pero los tamaños del efecto fueron pequeños.

Estos datos indican que las variables de la estrategia de salto (impulso y tasa de desarrollo de la fuerza) muestran umbrales de asimetría elevados.

¿Qué podemos pensar a raíz de los resultados?

  • Los datos indican déficits residuales y una estrategia en la que la extremidad sana es dominante en la producción del impulso requerido para realizar un salto vertical máximo. 
  • Las estrategias compensatorias en la absorción de carga y la producción de fuerza son evidentes. Incluso las menores fuerzas de reacción del suelo en el miembro afectado ejemplifican cómo dichas demandas son absorbidas por el lado sano. 

Estos cambios en la ejecución del movimiento pueden atribuirse a una función neuromuscular alterada, déficits de fuerza, rango de movimiento reducido, dolor y miedo a volver a lesionarse.

Además, la incapacidad de la musculatura para disipar eficazmente las fuerzas asociadas con las tareas de aterrizaje del salto puede contribuir en parte a un mayor riesgo de lesión.

Nuestros datos apoyan la presencia de déficits residuales en la capacidad de carga excéntrica de la extremidad afectada, lo cual es un mecanismo importante de lesión/nueva lesión del LCA. 

¿Qué mensaje debemos llevarnos de esto a la hora de planificar la rehabilitación?

  • Fomentar la distribución equitativa de la fuerza desde el inicio de la rehabilitación.
  • Integrar tareas bipodales que carguen progresivamente la rodilla en el plano sagital evitando evitar la sub-carga persistente a futuro.
  • Realizar períodos más prolongados de recuperación, dado que las asimetrías siguen siendo significativamente mayores más >9 meses post quirúrgicos.
  • Planificar intervenciones específicas para abordar las asimetrías.
  • Evaluar las asimetrías en el CMJ para determinar el estado de preparación teniendo presente siempre que las asimetrías son específicas de la tarea, la variable y la calidad física. Por lo tanto, cautela al usar un único umbral de asimetría.
  • Implementar protocolos de entrenamiento que apunten a las cualidades de rendimiento (fuerza máxima y tasa de desarrollo de la fuerza) durante el período de reacondicionamiento.
  • Utilizar estos valores normativos como referencia para guiar el estado de rehabilitación y determinar el estado de preparación de un individuo para volver al deporte. Los resultados en los sujetos sanos de este estudio actual brindan pautas con respecto al nivel aceptable de asimetría (Ver Tabla 4)

Conclusión

La medición de un CMJ bilateral puede ser clínicamente útil para examinar las estrategias de compensación entre miembros después de ACLR en jugadores de fútbol. Los datos aportados por esta evaluación nos proporcionan información para ver si es necesario hacer modificaciones en el protocolo y nos ayuda a tomar la decisión de cuándo permitir o sugerir la vuelta al deporte.

Si bien los déficits residuales fueron evidentes en las fases excéntrica y concéntrica del movimiento, la asimetría del impulso concéntrico podría considerarse una variable importante para monitorear durante la rehabilitación.

Esperamos que el artículo de hoy les haya sido útil y puedan aplicarlo en las rehabilitaciones de sus clientes.

Referencias

  • Lower Limb Kinetic Asymmetries in Professional Soccer Players With and Without Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Nine Months Is Not Enough Time to Restore ‘‘Functional’’ Symmetry or Return to Performance. Read 2020.

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